【キレイの学校】久留米のエステ！グリーンピールで乾燥肌、敏感肌、美肌などに最適なスキンケア

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グリーンピールの施術の際に、参考にさせて頂くアンケートです。 アンケートにお答えいただいた上でサロンにご訪問頂くと、施術前の打ち合わせがスムーズに進みます。
アレルギーを持っていますか？（経験含む）* それはどのような症状ですか？	はい　 いいえ
ヘルペスはありますか？（経験含む）* それはどのような症状ですか？	はい　 いいえ
現在、妊娠中または授乳中ですか？*	はい　 いいえ
現在、リンパ節が腫れていませんか？*	はい　 いいえ
疾病はありますか？（経験含む）* それはどのような症状ですか？	はい　 いいえ
現在、皮膚科にかかっていますか？* その理由は？	はい　 いいえ
現在、ホルモン療法を行っていますか？* （ピル、ホルモン注射、ホルモンセラピー等） その理由は？	はい　 いいえ
現在、コーチゾン（ニキビ薬）を使用していますか？ また、タブレットを摂取していますか？* その種類は？	はい　 いいえ
フルーツ酸の治療を受けたことがありますか？* 最後に受けた期間は？	はい　 いいえ
現在、ビタミンA錠剤やその他サプリメントを摂っていますか？* その種類は？	はい　 いいえ
レーザー治療を受けたことはありますか？* それはいつ？　何の目的で？　結果は？	はい　 いいえ
ボトックスやコラーゲン注射をしたことがありますか？* その種類は？	はい　 いいえ
アンケートにお答え頂きありがとうございます。 以下の必要事項をご記入ください。
メールアドレス* e-mail address
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ご質問など inquiry body
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